この届出書は、特別徴収を希望する月の前月15日までに提出してください。
◎異動があった場合は、速やかに提出してください。
内線
㊞
①納税者の年間税額を記入してください。
②納税者の納付済の期別と金額を記入してください。
③特別徴収の開始月と特別徴収の予定税額を記入してください。 ※注意
⑴ 普通徴収の納期限が過ぎている納期分の税額については、特別徴収への切り替えができません。 ⑵ 春日市で初めて特別徴収を行う場合は、指定番号の欄に記入の必要はありません。
普通徴収と特別徴収の期別と金額を記入してください。
③（①−②） ②
①
特別徴収予定額 納付済額
年税額 円
期分まで 円
月分以降 円
（宛先）
春日市長
平成 年 月 日提出
︵
特
別
徴
収
義
務
者
︶
給
与
支
払
者
名 称 （氏名）
所在地
この届出書に応答される担当者 課 係
氏名
ＴＥＬ（ ） −
異 動 の 事 由
特別徴収義務者
指 定 番 号
給
与
所
得
者
フリガナ
現 住 所
1 月 1 日 現在の住所 氏 名
旧姓 生年月日
大正 ・ 昭和 ・ 平成
年 月 日生 1. 2. 3. 4.
平成 年 月 日就職のため 正社員になったため
春日市で初めて特別徴収事務を行うため その他（ ） （〒 − ）
普通徴収から特別徴収への切替届出書
整 理 番 号 入力者 確認者
※春日市記入欄
